Vi använder cookies för att förbättra funktionaliteten på våra sajter, för att kunna rikta relevant innehåll och annonser till dig samt för att säkerställa att tjänsterna fungerar som de ska. ⇒ Läs mer om cookies

Socialstyrelsen slår fast att bristande utbyte av information

Annons

Oklarheter i ansvarsfördelningen och bristande utbyte av information på Jakobsgårdarnas vårdcentral kan ha bidragit till att en patient dog i tuberkulos. Det slår Socialstyrelsen fast.
DD skrev i juli om småbarnsmamman i 25-årsåldern som avled i tuberkulos i maj. Bakom låg ett tolkningsfel av en läkare.

Kvinnan kom som flykting till Borlänge 2008. Samma höst kom hon till vårdcentralen och berättade om symptom som tydde på att hon kunde ha TBC.
Ett så kallat PPD-test gjordes. I detta sprutas tuberkulin, PPD, som är ämnen från tuberkelbakterins kapsel in under huden och reaktionen avläses efter några dygn. Enligt maken var reaktionen mycket kraftig. Ingen journalanteckning om avläsningen finns vare sig på vårdcentralen eller på barnmorskemottagningen.

Remiss

När kvinnan som var gravid skrevs in på mödravårdscentralen berättade maken att barnen behandlats för TBC. Barnmorskan noterade PPD-reaktion hos kvinnan och läkaren skrev på hennes begäran remiss till lungröntgen.
Kvinnan röntgades några månader senare och svaret gick tillbaka till vårdcentralen. Där misstolkade läkaren orden ”inger misstanke” som ”ingen misstanke”. Det blev därför ingen fortsatt utredning.
Läkaren var utbildad och hade arbetat i ett annat land. När händelsen inträffade fullgjorde läkaren AT-tjänstgöring och fick senare svensk legitimation.
I maj 2010 sökte kvinnan akut till sjukhus och senare i maj avled hon.

Försenades

Från Jakobsgårdarnas vårdcentral skrevs en Lex Maria-anmälan om fallet i juli. Det är denna som nu lett fram till Socialstyrelsens kritik.
Socialstyrelsen ser allvarligt på att diagnos och behandling av kvinnans tuberkulos försenades och fastslår att det inte kan uteslutas att detta bidragit till att hon avled.
Styrelsen skriver att det framkommer oklarhet om ansvarsförhållandena. När kvinnan uteblev från PPD-avläsningen på vårdcentralen gjordes ingenting.

Fortsatt utredning

När senare, på mödravårdscentralen, en kraftig PPD-reaktion påvisades och uppgiften om TBC i familjen framkom, sades inget om vem som hade ansvar för den fortsatta utredningen.
Bristande informationslämnande mellan barnmorskan och AT-läkaren gjorde att läkaren inte insåg den starka misstanken om tuberkulos och uppfattade röntgenundersökningen som en rutinmässig screening. Det kan ha bidrgit till att läkaren inte läste svaret så noggrant.
Barnmorskan å sin sida frågade inte vad röntgenundersökningen visat.
Socialstyrelsen betonar att bara legitimerade läkare ska ha ett självständigt yrkesansvar. AT-läkare ska ha stöd och uppföljning.
Sammanfattningsvis kritiseras vårdcentralen för bristande rutiner för 1.ansvarsfördelning, 2. samverkan och 3. informationsöverföring, och det är verksamhetschefens ansvar att följa upp rutinerna.


MATS JANSSON